Pense-bête

DÉFINITION

Les troubles du rythme peuvent relever de plusieurs mécanismes:
  • TROUBLES EN HYPER (= rythmes actifs).
    • Activité automatique anormale soit par hyperexcitabilité (foyer ectopie) par acquisition d'un automatisme, tout par activité automatique développée à partir d'un potentiel de membrane réduit.
    • Rentrée.
  • TROUBLES EN HYPO (= troubles de conduction).
    • Retard ou absence d'activation d'un territoire liés à une diminution ou un arrêt de la conduction.

GÉNÉRALITÉS

Par définition, ils sont tous bathmotropes négatifs, et doivent être distingués selon leurs effets dromotrope et chronotrope.

Les antiarythmiques ont été répartis en 4 classes (la classe 1 comporte 3 sous-groupes) en fonction de la phase du potentiel 'action de la cellule cardiaque sur laquelle ils agissent (classification de Vaughan-Williams).

Le type d'antiarythmique prescrit et sa posologie dépendent du trouble du rythme, de sa tolérance, de la cardiopathie causale, de l'état hémodynamique basal. Sa prescription sera soit transitoire, soit définitive.

Les modalités d'administration seront variables :
  • parentérales en cas d'urgence ;
  • per os en traitement d'entretien.

Éventuellement, à la dose d'attaque initiale, fera suite une diminution progressive conduisant à une dose d'entretien. Plusieurs antiarythmiques peuvent être associés afin d'obtenir:
  • une efficacité thérapeutique accrue ;
  • une compensation d'éventuels effets indésirables d'une médication par l'autre ;
  • une réduction des doses nécessaires à l'effet thérapeutique pour chaque produit administré isolément.

Cependant, il faut observer les règles suivantes:
  • Ne pas associer deux antiarythmiques appartenant à une même classe ou à un même sous-groupe.
  • Ne pas associer deux médicaments potentialisant leurs effets indésirables.
  • N'associer que deux médicaments dont on connaît l'effet bénéfique de leur mise en commun.

Outre ce traitement antiarythmique, il conviendra d'y adjoindre, si possible, le traitement de la cardiopathie causale, et la correction d'un éventuel déséquilibre hydro-éléctrolytique (en particulier du pool potassique et de l'équilibre acido-basique).

La surveillance du patient au cours de la médication devra être renforcée, d'autant plus que les antiarythmiques peuvent avoir des effets différents d'un sujet à l'autre.

CONDUITE DU TRAITEMENT

Il faut distinguer les troubles en hyper supraventriculaires et ventriculaires, et les troubles en hypo.

TROUBLES DU RYTHME SUPRAVENTRICULAIRE

  • TACHYCARDIES SINUSALES LIÉES À :
    • Insuffisance cardiaque : digoxine à 0,010 mg/kg/j. (en 2 prises) chez le chien et 0,010 mg/kg tous les 2 jours chez le chat ;
    • Anémies et hyperthyroïdie : traitement de la maladie causale ;
    • Hypersympathicotonie : bêtabloquants
    • Troubles isolés sans hypersympathicotonie ni insuffisance cardiaque, ni troubles ioniques : évaluer la cause, en s'abstenant de tout traitement préalable.

  • TROUBLES DE L'ÉTAGE ATRIAL :
    • Thérapeutique:
      • d'abord essayer la digoxine à 0,010 mg/kg/j. en deux prises (chat à 0,01 mg/kg, un jour sur 2) afin de déprimer la conduction auriculo-ventriculaire. Dans le cas des fibrillations atriales, elle permet de ralentir la fréquence cardiaque, mais ne rétablit jamais un rythme sinusal.
      • En cas d'échec, il faut essayer la polythérapie :
        • digoxine environ 0,01 mg/kg/j + amiodarone (CORDARONE™) à 10 mg/kg/j,
        • ou digoxine environ 0,01 mg/kg/j. en 2 prises + vérapamil (ISOPTINE™) à 10 mg/kg/j.
    • En prévention de la fibrillation atriale:
      • Dioxine: 0,010 mg/kg/j. (2 prises) ;
      • Amiodarone : 10 mg/kg/j. ;
      • Bêtabloquants (0,1 à 0,5 mg/kg/j) + disopyramide (RYTHMODAN™) à 15 mg/kg/j, en cas d'inotropisme non altéré.
    • Il ne faut jamais associer vérapamil et bêtabloquants (actions isotropes négatives renforcées).

  • TRACHYCARDIES JONCTIONNELLES :
    • Traitement de la crise :
      • Essayer la manœuvre vagale (compression sino-carotidienne)
      • Vérapamil (ISOPTINE™) 10 mg/kg/j., per os en 3 prises ou en 1 prise (forme retard) ou IV : 3-5 mg/kg.
      • Disopyramide (RYTHMODAN™) : 15 mg/kg/j per os en 3 prises.
      • Adénosine triphosphorique (STRIADYNE™) ayant un effet vagal en IV à 0,5 mg/kg sous forme d'une embolisation rapide.s
    • Prévention (en cas de crises répétées :
      • Monothérapie :
        • Digoxine ;
        • Vérapamil ;
        • Bêtabloquants (bloquent la voie nodo-hisienne) ;
        • Disopyramide (supprime les extrasystoles et bloque l'apparition de la crise).
      • Polythérapie :
        • Digoxine + Disopyramide ;
        • Bêtabloquants + Disopyramide (attention à l'action isotrope négative).
      • Les principaux bêtabloquants sont :
      • Pindolol (VISKEN™) 0,2 mg/kg/j. en 3 prises ;
      • Timolol (TIMACOR™) 0,1 mg/kg/j en 3 prises ;
      • Sotalol (SOTALEX™) 2 mg/kg/j. en 3 prises ;
      • Acébutolol (SECTRAL™) 1 mg/kg/j. en 3 prises ;
      • Propranolol (AVLOCARDYL™) 1mg/kg/j. en 3 prises ;
      • Nadoxolol (CORNARD™) 0,5 mg/kg/j. en 3 prises ;
      • etc.
      • Ces bêtabloquants et tout particulièrement le VISKEN™ sont contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque à cause de leur effet isotrope négatif. Ne jamais les associer avec des modificateurs des canaux calciques (vérapamil et inhibiteurs calciques).
      • En cas de tachycardies paroxystiques supraventriculaires, utiliser de préférence RYTHMODAN™ à 15 mg/kg/j.

TROUBLES VENTRICULAIRES

  • Traitement d'urgence à instituer en cas d'extrasystoles ventriculaires polymorphes fréquentes ou de tachycardie ventriculaire.
  • Lidocaïne (XYLOCARD™), flécaïnide (FLECAÏNE™) à 2 mg/kg en perfusion lente (50 µg/kg/min en solution 2 mg/mL), puis 25 à 50 µg/kg jusqu'à réduction du trouble (en cas d'injection trop rapide, on peut observer des convulsions, des vomissements et une bradycardie, avec allongement de PR et QT, éventuellement apparition d'une fibrillation ventriculaire. On peut antagoniser ces troubles par le glucagon en IV à 50 µg/kg).
  • Dans les cas où les troubles ventriculaires sont induits par la digoxine, on utilisera la phénytoïne (DI-HYDAN™) : 10 mg/kg/j en 2 prises.
  • Après réduction du trouble, ou en prévention, on utilise un traitement per os :
    • aprindine (FIBORAN™): 5-10 mg/kg/j. en 2 prises.
    • amiodarone (CORDARONE™) : 10 mg/kg/j. en 2 prises.
    • méxiletine (MEXITIL™) : 5-8 mg/kg/j. en 2 prises.
    • flécaïnide (FLÉCAÏNE™) : 3-10 mg/kg/j. en 2 prises.

  • N.B. :
  • L'association digoxine + aprindine est possible et même recommandée en cas d'insuffisance cardiaque avec des ESV.
  • Il ne faut jamais traiter les ESV monomorphes et peu fréquentes sur un cœur sain.
  • Il faut porter toute son attention sur les formes polymorphes, en particulier bidirectionnelles.

TROUBLES EN HYPO (= BRADYCARDIES ET TROUBLES DE LA CONDUCTION)

= Bradycardies et troubles de la conduction

  • BRADYCARDIE PAR HYPERVAGOTONIE :
    • Atropine à 125 µg/kg/j en 3 prises.
  • BLOCS DE CONDUCTION AURICULE-VENTRICULAIRES AVEC RYTHME SINUSAL OU ECTOPIQUE DE SECOURS TRÈS LENT:
    • ISUPREL™, IV: 0,5 mg/kg en perfusion.

Tous ces médicaments doivent être donnés en fractionnant la posologie quotidienne en 4 prises (résultats incertains).

NB :
  • En cas de surdosage, il y a risque d'ESV ou de tachycardie ventriculaire.
  • Ne jamais donner:
    • Dioxine, quinidiniques, procaïnamide : risque d'impact sur le système Hiss-Purkinje.
    • Bêtabloquants, amiodarone, vérapamil : impact sur le noeud auricule-ventriculaire.


INCIDENTS

Tous les antiarythmiques sont dangereux, et les incidents sont soit bénins et régressifs à l'arrêt du traitement, soit graves.

  • ACCIDENTS RYTHMIQUES :
    • Les risques sont majorés par l'âge, les cardiomégalies importantes, les déplétions potassiques ;
  • BRADYCARDIES SINUSALES :
    • blocs sino-atriaux et BAV dus aux bêtabloquants, vérapamil, digoxine, amiodarone ;
  • TROUBLES DE LA CONDUCTION INTRAVENTRICULAIRE :
    • Blocs de branches avec élargissement de QRS, et blocs auriculoventriculaires infranodaux dus aux quinidiniques, procaïnamide, disopyramide ;
  • ALLONGEMENT ET DÉSYNCHRONISATION DES REPOLARISATIONS :
    • Allongement et désynchronisation des repolarisations, avec risque de rentrée dus aux quinidiniques au début de l'imprégnation à long terme ;
  • ACCIDENTS HÉMODYNAMIQUES:
    • Accidents hémodynamique, qui entraînent un OAP ou un collapsus avec les bêtabloquants (en particulier pindolol et propranolol), les associations bêtabloquants et/ou vérapamil et inhibiteurs calciques.

CONTRE-INDICATIONS

Elles découlent des propriétés électrophysiologiques des antiarythmiques :
  • Eviter l'usage de médicaments d'action dromotrope négative majeure (quinidiniques, procaïnamide, disopyramide) chez les animaux ayant des troubles de conduction à l'étage sous-nodal ;
  • En cas de bradycardie sinusale, de bloc sino-atrial, ou de trouble de l'étage nodal, éviter les bêtabloquants, le vérapamil ou l'amiodarone ;
  • Les ESV couplées de façon longue et fixe avec un complexe de base (sinusal ou d'échappement) dont la repolarisation très prolongée témoigne d'une désynchronisation des périodes réfractaires sont aggravées par les dromotropes négatifs : quinidiniques, procaïnamide, disopyramide ;
  • Les insuffisances cardiaques contre-indiquent les médicaments inotropes négatifs : bêtabloquants et vérapamil, inhibiteurs calciques.